אוסטאופתיה ברפואת כאב

אוסטאופתיה לטיפול במערכת השרירים והשלד

מהי אוסטיאופתיה?

אוסטאופתיה היא שיטת טיפול מערבית ייחודית אשר מתמקדת באבחון, טיפול, מניעה ושיקום של מגוון בעיות במערכת השרירים והשלד. לאחר קבלת ההיסטוריה הרפואית של המטופל ושלב האבחון הראשוני, מתבסס הטיפול על הפחתת כאב באמצעות שימוש בטכניקות ידניות אשר עוסקות במניפולציה מיומנת של עמוד השדרה והמפרקים, בעיסוי ומתיחה של הרקמות הרכות. טכניקות אלו מכוונות לאזורים בהם יש רגישות יתר ותפיסות ברקמות, מחסור בתנועה במפרקים וחוסר איזון בתפקוד השרירים. בנוסף לטיפול הידני, ניתנים תרגילים ספציפיים לשיפור היציבה ולחיזוק הגוף. 

הכשרתו של המטפל

כחלק מההכשרה שמקבל המטפל באוסטאופתיה ישנו דגש על לימוד נושאי ליבה ברפואה כגון אנטומיה, ביומכאניקה, פיזיולוגיה, פתולוגיה ואבחון קליני. אבחון קליני ברפואה בכלל ובאוסטאופתיה בפרט הוא הבסיס לתחילת התהליך הטיפולי שכן זיהוי הגורמים הראשוניים לכאב, חיוני למציאת פתרון יעיל וארוך טווח.  

תהליך האבחון של כאבים במערכת השרירים והשלד

תהליך האבחון של הכאבים במערכת השרירים והשלד נעשה תחילה על ידי תשאול המטופל. במהלך תהליך זה המטופל מציג את תלונתו והמטפל שואל שאלות רלוונטיות בקשר לעברו הרפואי הכללי ובפרט לגבי תלונתו העכשווית. כמו בכל בדיקה פיזיקלית שגרתית, נשללים תחילה 'דגלים אדומים'. אלו הם ממצאים קליניים היכולים להוות סכנה מיידית או עתידית לבריאותו של המטופל (לדוגמה סימנים המעידים על חשש לשבר, גידול או פגיעה בחוט השדרה). לאחר שלילת 'דגלים אדומים' המטפל ייבצע הערכה גופנית הכוללת בדיקה של טווחי תנועה במפרקים רלוונטיים ומישוש של הרקמות הרכות, כדי לבחון אם יש סימנים להימצאות סממני דלקת כגון חום, נפיחות, אדמומיות וכאב. כחלק מהבדיקה לעתים יעבור המטופל בדיקה אורתופדית ונוירולוגית של המפרק לשלילת מעורבות עצבית בתלונה.

ההתפתחות בתפיסת הכאב

במבט ראשוני - התהליך שתואר לעיל נשמע מקיף וייסודי למדי. ברפואה קונבנציונאלית ניתן לקטלג תהליך אבחון זה כמודל אבחון ביו-רפואי או כגישה מבנית/ביומכאנית לכאב. מודל זה נפוץ כבר שנים רבות ברפואה והוא בעל חשיבות עליונה בשלילת פתולוגיה (מחלה) ובעל ערך רב ככלי אבחון מדויק. המודל מתמקד בתהליכים ביולוגיים בגוף וההנחה שלו היא שתהליכים של מחלה/כאב יכולים להיות מוסברים על ידי סטייה מתפקוד/מבנה נורמאלי (לדוגמה כתוצאה מחיידק, התפתחות גנטית לקויה או שינויים ניווניים בעמוד השדרה). במודל זה לא מיוחסת חשיבות לחוויה הסובייקטיבית של המטופל החווה מחלה או כאב.

בשנים האחרונות התפתח ברפואה מודל חלופי בשם המודל הביופסיכוסוציאלי. בפילוסופיה של המודל הזה ישנה הרחבה לראייה המצמצמת של המודל הביו רפואי שמפריד בין גוף לנפש. במסגרת המודל החדש, סימפטומים של כאב ומחלה נתפסים כתוצאה מאינטראקציה דינאמית בין משתנים ביולוגיים, פסיכולוגיים וסוציאליים בחיי המטופל. מעבר לתהליך אבחון רפואי סטנדרטי, המודל לוקח בחשבון את ההבנה של המטופל לגבי מצבו (מהי לדעתו הסיבה למחלה או לכאבים), את דאגותיו וחששותיו לגבי מצבו ואת ציפיותיו באשר לאופי הטיפול והמשך תהליך המחלה/פציעה שממנו סובל. באופן כללי במודל זה ישנו דגש חזק על טיפול שמרוכז במטופל כאינדיוידואל.

אחת הסיבות המרכזיות שהביאו לשינוי במודל המסורתי קשורה לידע המתפתח ברפואה בכל הנוגע לכאב כרוני, וכן בנוגע להשפעתו של כאב אקוטי לא מוסדר על התפתחות עתידית של כאב כרוני. על-מנת להבין את הנושא לעומק יש להגדיר תחילה מהו כאב. בהגדרתו הקלאסית ( שנוסחה על ידי האגודה העולמית לחקר הכאב), 'כאב הוא חוויה תחושתית ורגשית שקשורה בנזק פוטנציאלי או מעשי ברקמות הגוף, או שמתוארת במונחים כאלה' (Loeser and Treede, 2008).

ההקשר הרגשי שנלווה לחוויה התחושתית של הכאב מקנה לתחושת הכאב רובד נוסף שיכול להשפיע באופן ניכר על ההתמודדות בכאב אקוטי וכרוני והטיפול בו. למעשה, אנו יודעים כיום כי כאב הוא חוויה מוחית שמצריכה מודעות. הנחיצות בתחושת הכאב במודעותו של האדם גורמת לכך שהכאב כרוך בהערכה מוחית של משתנים רבים. זאת על מנת שתגובות מוטוריות (תפעול שרירים כרפלקס הגנה), דפוסי התנהגות (הימנעות מתזוזה של אזור פגוע או בקשת עזרה רפואית), ותהליכים פיזיולוגיים (יצירת דלקת או הפרשה של חומרים מדכאי/מעצימי כאב) יופעלו בצורה אופטימאלית לצורך שימור עצמי. למעשה, ראוי לבחון כאב כחוויה רב-ממדית שמושפעת מגנטיקה, סביבה (עבודה/משפחה/חברים), ידע (לגבי סיבת הכאב) ופסיכולוגיה (פחד/חרדה). כל זאת בנוסף למרכיב תחושתי שנוצר כתוצאה מגירוי של אחת מרקמות הגוף.

חווית הכאב האישית

מכאן ניתן לראות את הקושי ביצירת קשר ישיר בין מרכיב תחושתי מסוים לבין חווית הכאב. אדם הסובל מכאב בגב התחתון יחווה כאב בצורה ייחודית ושונה לעומת אנשים אחרים הסובלים מאותה הבעיה. השוני יכול להתבטא בעצמת הכאב ובמשך הזמן שבו הוא מורגש  וכן בשינויים ההתנהגותיים שיחולו כתוצאה ממנו. על מנת להבין נקודה זו טוב יותר יש ללמוד על המימד התחושתי של הכאב שנקרא נוסיספציה וכיצד תהליך זה משתלב בכאב אקוטי וכרוני.

המימד התחושתי של הכאב (נוסיספציה)

נוסיספציה הוא תהליך שמטרתו להעביר מידע על אודות סכנה מרקמות הגוף למערכת העצבים המרכזית (חוט השדרה והמוח). מידע זה משודר על ידי עצבים מיוחדים בעלי קולטנים לגירויים מכאניים (לחץ חזק/סיכה), כימיים (חומרים שמופרשים בזמן דלקת) או תרמיים (חום/קור) ממקור פנימי בגוף (לדוגמה דלקת) או מגירוי חיצוני כלשהו (למשל דריכה על קוץ). עצבים אלו הם בעלי סף גבוה כך שהגירוי צריך להיות בעצמה מספיק גבוהה על מנת לחולל תגובה. במקרים בהם מופעלים עצבים נוסיספטיביים, עצמת הגירוי בדרך כלל מתקרבת או נמצאת מעבר למה שמסוגל לגרום לנזק ברקמת הגוף בה שוכן העצב.

במצב אקוטי, נזק אינו מתרחש תמיד וזאת משום שישנו רפלקס מוטורי המאפשר נסיגה של רקמות הגוף ממקור הגירוי בזמן המתאים (למשל תזוזה מהירה של כף היד מצלחת חמה). הכאב עצמו מורגש רק כאשר המוח מחליט שאזור בגוף נמצא בסכנה וזקוק להגנה. מרתק לחשוב שרק כאשר המוח מחליט שישנו דבר חשוב יותר מאשר להגן על חלק מסוים בגוף, לא מיוצר כאב. מצב זה יכול לקרות למשל בשדה קרב כאשר העדיפות האבולוציונית היא לאפשר לחייל פצוע להתרחק מאזור הסכנה ולשמור על חייו במקום להיות מוטל ארצה עם כאבים שמונעים ממנו לנוע רגלית. יכולת זו של המוח לכוונן את עצמת הכאב יכולה גם לעבוד בצורה הפוכה כאשר אי ידיעה וחרדה ניכרת על אודות מקור כאב לא ידוע, מפעילים מנגנונים פנימיים שמעצימים את הכאב וגורמים לשינויים התנהגותיים (לדוגמה הימנעות מפעילות גופנית) שמטרתם למנוע 'נזק' נוסף לאזור הכאוב.  

כאב כרוני לעומת כאב אקוטי

כאב כרוני שונה באופן מהותי מכאב אקוטי בכך שהכאב עצמו אינו משקף סכנה לרקמות הגוף. אחד התהליכים המורכבים שמתרחשים עם הזמן, כאשר חשים כאב, הוא היוצרות של 'רגישות' מוגברת בעצבים של רקמות הגוף בהן מורגש הכאב. אלו הם למעשה שינויים בסף הכאב של העצבים ובעצמת התגובה שלהם לגירוי נוסיספטיבי. למעשה, אדם הסובל מכאב כרוני מסוגל 'לחולל' כאב ביתר קלות כיוון שסף הגירוי של הרקמות באזור הבעייתי פוחת עם הזמן.

בכאב אקוטי תהליך זה של רגישות יתר משמש מטרה מפני שהוא מונע תנועה בכדי לאפשר החלמה של רקמות דלקתיות. לעומת זאת, בכאב כרוני, רגישות יתר בעצבים איננה משמשת מטרה שכן אין כבר צורך להגן על רקמות דלקתיות ופצועות. מעניין לציין כי אחד הגורמים שמשפיעים באופן ניכר על המעבר בין כאב אקוטי לכרוני הוא השפעות פסיכולוגיות כגון קטסטרופזיציה של כאב (הנטייה להחמיר ולחזות את הגרוע מכל לגבי חווית הכאב) ופחד והימנעות מפעילות גופנית מחשש להחמרת המצב הקיים. במצבים אלו סף הכאב פוחת והרגישות העיצבית עולה כיוון שהמוח מעריך שישנה סכנה ממשית לרקמות הגוף.

הגישה הטיפולית לכאב – המודל הביופסיכוסוציאלי

במסגרת עבודתי במכבי טבעי אני נתקל לעתים רבות בכאב אקוטי וכרוני שמצריך גישה טיפולית המרוכזת במטופל תוך שימוש במודל הביופסיכוסוציאלי להבדיל מהגישה הקלאסית המתמקדת במבנה ובתפקוד השלד בלבד. אחד הדברים השכיחים שאני נתקל בהם במסגרת הקלינית הוא הקשר ההדוק שעושה המטופל בין ממצאים של הדמיה (MRI, CT) ובין הכאב.

להפתעתנו, קיימים לא מעט שינויים ניווניים שאינם גורמים כאב ללוקה בהם. לדוגמה, קרעים בסחוס בברך (LaPrade et al, 1994), קרעים מלאים בגידים של הכתפיים (Moosmeyer et al, 2009) בלטים בדיסק (Jarvik et al, 2001), פריצות דיסק (Jensen et al, 1994) שינויים ניווניים קשים בעמוד השדרה הצווארי (Peterson et al, 2003), קרעים בסחוס של הירך (Register et al 2012), כל אלה יכולים להיות קיימים אצל אנשים מבלי שיחושו כאב או בעיה בתפקוד.

הנטייה לקשר בין מה שרואים בהדמייה לבין כאב, טמונה בראייה צרה של כאב הנובע מסטייה משלמות מבנית (רגל קצרה, עקמת, בלט) או כמשהו שמחייב פציעה ויזואלית ברקמות (דימום/שבר/נפיחות). ראייה זו אינה לוקחת בחשבון רגישות עצבית מוגברת שיכולה להווצר ברקמות הגוף (למשל בשרירים או בעצבים) ללא עדות ויזואלית לפציעה או חבלה. בנוסף ראייה כזו אינה לוקחת בחשבון את התובנה של האדם בהקשר למצבו. תובנה זו נשענת על ידע ובתת מודע ידע משחק תפקיד מרכזי בהפעלת מנגנונים פיזיולוגים שמכווננים את עוצמת הכאב.

טיפול אוסטאופתי בכאב גב

אסיים בדוגמה הממחישה את יישום המודל הביופסיכוסוציאלי ברפואת כאב במהלך התייעצות וטיפול אוסטיאופתי במכבי טבעי. קרן (שם בדוי) היא עורכת דין בת 35 שהגיעה אלי להתייעצות בעקבות כאב גב תחתון והקרנות לירך ימין מאחור, בארבעת החודשים האחרונים. הכאב החל לאחר אימון אינטנסיבי במכון כושר שבו היא תרגלה פעילות גופנית באמצעות מכשיר חדש שעובד על שרירי העכוז. בשל עצמת הכאב היא קבעה התייעצות אורטופדית חודש לפני ונשלחה לעשות CT עמוד שדרה מותני. ב-CT מצאו בלט בין חוליות מותניות L4 ל L5 ולחץ קל על שורש העצב של L5 מצד שמאל. בתשאול רפואי קרן הדגישה כי הציפיות שלה ממני הן שאחזיר את העצמות שלוחצות על העצב L5 למקום בעזרת מניפולציה של עמוד השדרה המותני. רק כך היא חשבה שתוכל לחזור לפעילות גופנית סדירה. היא גם הביעה חשש גדול מזה שמצבה ילך ויחמיר עם השנים ושבסוף תהיה משותקת אם תמשיך לעסוק בספורט.

בבדיקה גופנית התברר שטווח התנועה בגב התחתון הוא מלא וללא מגבלה או כאב, ובידוק אורטופדי ונוירולוגי של עמוד השדרה המותני היה ללא ממצאים חריגים. בבדיקה של הרקמות הרכות באזור העכוז נמצאו שני שרירים תפוסים מאוד. אחד נקרא Piriformis והשני Gluteus medius. השריר הראשון -  באופן קלאסי מקרין לירך אחורית והשני יכול להיות מעורב בכאב גב תחתון.

בשלב זה יכולתי לעשות טיפול פסיבי בשרירים הבעייתיים אך ללא התייחסות לחששות של קרן וללא תיקון התפיסה המוטעית שלה לגבי סיבת הכאב. לדעתי טיפול כזה היה עלול להיות חסר ערך. זאת בהתחשב בתפקיד המוח כמרכז בקרה ראשי ששולט על מנגנוני כאב בגוף.

הסברתי לקרן שבלט לאו דווקא גורם לכאב (Jarvik et al, 2001), שהלחץ שעל שורש העצב L5 שראו ב CT היה בצד שמאל ולא בצד ימין שבה יש לה הקרנה ולכן אין לממצא זה חשיבות קלינית. כמו כן הרגעתי אותה שהבדיקה הנוירולוגית לא העידה על פגיעה עצבית ושאין לה שום סיבה לחשוש מכך שתהיה משותקת בעתיד. מבחינת תיאום ציפיות הסברתי לקרן שהבעיה טמונה בשריר ושאין צורך להחזיר למקום את הדיסק. באותה הזדמנות הבהרתי לה שמניפולציה לא מחזירה עצמות למקום (Evans, 2001) אלא משמשת כטכניקה יעילה לשיפור תנועתיות בין חולייתית ולהפחתת כאב על ידי שחרור של אנדורפינים. בנוסף לטיפול הידני בשרירי העכוז נתתי לקרן תרגילי מתיחה להשבת הבטחון העצמי שלה לטיפול במצבה. כמו כן ייעצתי לה לחזור לפעילות גופנית סדירה שלא כוללת בשלב זה תרגילים שמכבידים על האזור הכאוב. לאחר חמישה טיפולים במשך כשבועיים, חלפו הכאבים והיא חזרה לתפקוד מלא.

מקורות

• A Cross-Sectional Study Correlating Degeneration of the Cervical Spine With Disability and Pain in United Kingdom Patients. Peterson et al (2003). Spine 28 (2):129-133
• Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People without Back Pain. Jensen et al (1994). The New England Journal of Medicine. 331:69-73

Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low amplitude thrust manipulation: previous theories. David Evans (2002). Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 25: 251-262

Prevalence and characteristics of asymptomatic tears of the rotator cuff. AN ULTRASONOGRAPHIC AND CLINICAL STUDY. Moosmeyer et al, 2009. The Journal of Bone and Joint Surgery 91(2): 196-200

Prevalence of Abnormal Hip Findings in Asymptomatic Participants. A Prospective, Blinded Study. Register et al (2012). The American Journal of Sports Medicine 40(12): 2720-2724

The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Loeser and Treede, 2008. Pain. 137: 473-477

The Longitudinal Assessment of Imaging and Disability of the Back(LAIDBack) Study. Jarvik et al (2001). Spine. 26(10):1158-1166

The Prevalence of Abnormal Magnetic Resonance Imaging Findings In Asymptomatic Knees. LaPrade et al. (1994). The American Journal Of Sports Medicine 22(6): 739-745